Demam Berdara / Chikungunya (Dengue Fever)

Review

Kejadian demam berdarah telah meningkat secara dramatis sejak 1960-an, dengan sekitar 50-100 juta orang terinfeksi setiap tahun. Deskripsi awal terjadi pada tahun 1779, penyebab virus dan transmisi tersebut telah ditetapkan di awal abad 20. Dengue telah menjadi masalah global sejak Perang Dunia II dan merupakan endemik di lebih dari 110 negara. Selain menghilangkan nyamuk, pekerjaan saat ini yang sedang berlangsung adalah menemukan vaksin serta penemuan obat yang ditargetkan langsung pada virus. 

Defenisi dan Gejala

Demam berdarah juga dikenal sebagai demam breakbone adalah penyakit infeksi yang sering terjadi pada daerah tropis dan subtropis yang disebabkan oleh virus dengue. Gejalanya termasuk demam, sakit kepala,  nyeri otot dan sendi, dan terdapat karakteristik ruam kulit yang mirip dengan campak. Pada sebagian kecil kasus penyakit tersebut berkembang menjadi demam berdarah yang mengancam jiwa yang mengakibatkan pendarahan (haemoragik), rendahnya tingkat trombosit darah dan kebocoran plasma darah, atau ke shock syndrome demam berdarah, di mana tekanan darah menjadi sangat rendah.

Dengue ditularkan oleh beberapa spesies nyamuk dalam genus Aedes, terutama A. aegypti. Virus ini memiliki empat jenis, infeksi dengan satu jenis seumur hidup biasanya memberikan kekebalan untuk tipe tersebut, terdapat juga yang hanya memberikan kekebalan jangka pendek. Infeksi berikutnya dengan tipe yang berbeda meningkatkan risiko komplikasi ynag parah. Karena tidak adanya vaksin, maka pencegahan dicari dengan mengurangi habitat dan jumlah nyamuk dan paparan untuk membatasi gigitan.

Pengobatan demam berdarah akut yang mendukung termasuk, baik menggunakan oral atau intravena pada penyakit ringan atau sedang, dan pemberian cairan infus dan transfusi darah untuk kasus yang lebih parah.

Etiologi

Tentang Virus

Demam berdarah virus (DENV) adalah virus RNA dari family Flaviviridae, genus Flavivirus. Anggota lain dari genus yang sama termasuk virus yellow fever, virus West Nile, St Louis ensefalitis virus, virus Japanese Encephalitis, tik-borne virus ensefalitis, Kyasanur hutan virus penyakit, dan Omsk virus dengue. Sebagian besar ditularkan oleh arthropoda (nyamuk atau kutu ), dan karena itu juga disebut sebagai arbovirus (ar thropod - bo rne virus). 

Genom virus dengue (bahan genetik) mengandung sekitar 11.000 basa nukleotida, dimana terdapat tiga kode jenis molekul protein (C, PRM dan E) yang membentuk partikel virus dan tujuh jenis molekul protein (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5) yang hanya ditemukan dalam sel inang yang terinfeksi dan diperlukan untuk replikasi virus. Ada empat strain virus, yang disebut serotipe, dan ini disebut sebagai DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4. Keempat serotipe dapat menyebabkan spektrum penuh penyakit. Infeksi dengan satu serotipe diyakini mampu menghasilkan kekebalan seumur hidup untuk serotipe itu dan tetapi hanya berlaku jangka pendek pada perlindungan terhadap serotipe yang lain.

Komplikasi berat pada infeksi sekunder terjadi terutama jika seseorang sebelumnya terkena serotipe DENV-1 maka kontrak serotipe DENV-2 atau serotipe DENV-3, atau jika seseorang sebelumnya terkena ketik DENV-3 kemudian mengakuisisi DENV-2. 

Replikasi Virus

Begitu di dalam kulit, virus dengue mengikat sel Langerhans (populasi sel dendritik di kulit yang mengidentifikasi patogen). Virus memasuki sel dengan cara mengikat antara protein virus dan protein membran pada sel Langerhans, khususnya C- jenis lektin disebut DC-SIGN, reseptor manosa dan CLEC5A . DC-SIGN, reseptor non-spesifik untuk bahan asing pada sel dendritik, tampaknya menjadi titik masuk utama. Bergerak dari sel dendritik ke pusat kelenjar getah bening. Sementara itu, genom virus direplikasi terikat dalam membran vesikel pada sel retikulum endoplasma, dimana sintesis protein sel memproduksi protein virus baru, dan RNA virus akan disalin. Partikel virus belum dipindahkan ke aparatus Golgi, bagian dari sel di mana beberapa protein menerima rantai gula yang diperlukan ( glikoprotein ). Setelah virus matang dimana kuncup pada permukaan sel yang terinfeksi dan dirilis oleh exocytosis. Mereka kemudian dapat memasuki sel darah putih lainnya, seperti monosit dan makrofag.

Reaksi awal dari sel yang terinfeksi adalah untuk menghasilkan interferon, sebuah sitokin yang menimbulkan sejumlah pertahanan terhadap infeksi virus melalui sistem kekebalan tubuh bawaan dengan menambah produksi dari kelompok besar protein dimediasi oleh jalur JAK-STAT. Beberapa serotipe virus dengue tampaknya memiliki mekanisme untuk memperlambat proses ini. Interferon juga akan mengaktifkan sistem imun adaptif, yang mengarah ke generasi antibodi terhadap virus maupun sel T yang secara langsung menyerang sel terinfeksi virus. Berbagai antibodi yang dihasilkan, beberapa antibodi mengikat/menangkap erat dengan protein virus dan target mereka untuk fagositosis tetapi beberapa antibodi tidak dapat mengikat virus kurang degan baik dimana hal ini dikarenakan kemampuan virus dalam melakukan replikasi protein dai sel makrofag dan hasilnya muncul bukannya untuk menghancurkan virus tapi virus mampu mereplikasi lebih lanjut.

Transmisi

Virus dengue terutama ditularkan oleh nyamuk Aedes, terutama A. aegypti  (AA). Nyamuk ini biasanya hidup antara garis lintang 35 ° Utara dan 35 ° Selatan di bawah sebuah elevasi dari 1.000 meter (3.300 kaki). AA menggigit terutama pada siang hari. Pada Aedes spesies lain yang juga dapat mengirimkan penyakit termasuk yakni A. albopictus, A. polynesiensis dan A. scutellaris. Manusia merupakan tuan (host) utama virus, namun juga dapat menjangkiti pada primata. Infeksi dapat diperoleh melalui gigitan tunggal. Sebuah nyamuk betina yang mengambil makan dari darah dari orang yang terinfeksi demam berdarah menjadi dirinya terinfeksi virus dalam sel-sel lapisan usus nya. Sekitar 8-10 hari kemudian, virus menyebar ke jaringan lain termasuk kelenjar ludah nyamuk dan kemudian dilepaskan ke dalam air liurnya. Virus tampaknya tidak berpengaruh/merugikan pada nyamuk, yang tetap terinfeksi dan hidup pada nyamuk Aedes aegypti dimana lebih suka menaruh telurnya dalam wadah air buatan, untuk hidup dekat dengan manusia.

Hal ini juga dapat ditularkan melalui infeksi produk darah dan melalui donasi organ. Di negara seperti Singapura, di mana demam berdarah adalah endemik, risiko diperkirakan antara 1,6 dan 6 per 10.000 transfusi. Transmisi vertikal (dari ibu ke anak) selama kehamilan atau pada saat kelahiran telah dilaporkan. Penularan lain dari orang-ke-orang juga telah dilaporkan, tetapi sangat tidak biasa dan jarang terjadi.

Mekanisme

Ketika nyamuk pembawa virus dengue menggigit seseorang, virus memasuki kulit bersama-sama dengan air liur nyamuk. Keadaan ini mengikat dan memasuki sel darah putih, dan mereproduksi dalam sel sementara virus bergerak di seluruh tubuh. Sel darah putih merespon dengan memproduksi sejumlah protein signaling, seperti interferon, yang bertanggung jawab untuk banyak gejala, seperti demam, gejala flu dan sakit parah. Pada infeksi berat, produksi virus di dalam tubuh sangat meningkat, dan banyak organ.(seperti hati dan sumsum tulang ) dapat terpengaruh, dan adanya cairan dari kebocoran aliran darah melalui dinding pembuluh darah kecil ke dalam rongga tubuh dapat berakibat buruk. Akibatnya, kurangnya darah yang bersirkulasi dalam pembuluh darah, dan tekanan darah menjadi begitu rendah sehingga tidak dapat mensuplai darah yang cukup ke organ vital. Selain itu, disfungsi dari sumsum tulang menyebabkan angka penurunan trombosit, yang diperlukan untuk pembekuan darah yang efektif, hal ini meningkatkan risiko pendarahan, komplikasi utama lain dari demam berdarah.

Faktor Resiko Tinggi

Penyakit berat lebih sering terjadi pada bayi dan anak muda, dan berbeda dengan infeksi lain yang lebih sering terjadi pada anak yang relatif cukup gizi. Wanita lebih beresiko daripada pria. Adanya paparan dari  Dengue Fever dapat mengancam jiwa pada orang dengan penyakit kronis seperti diabetes dan asma.

Polimorfisme (variasi normal) khususnya gen telah dikaitkan dengan peningkatan risiko komplikasi demam berdarah yang parah. Contohnya termasuk gen yang mengkode protein yang dikenal sebagai TNFa, lektin Mannan mengikat, CTLA4, TGFβ, DC-SIGN, dan khususnya bentuk dari antigen leukosit manusia. Sebuah kelainan umum genetik di Afrika, yang dikenal sebagai glukosa-6-fosfat dehidrogenase yang mengalami kekurangan tampaknya meningkatkan risiko. Namun Polimorfisme pada gen untuk reseptor vitamin D dan FcγR menawarkan perlindungan terhadap penyakit berat pada infeksi dengue sekunder.   

Diagnosis

Diagnosis demam berdarah biasanya dibuat secara klinis, berdasarkan gejala yang dilaporkan dan pemeriksaan fisik, ini berlaku terutama di daerah endemis. Namun, pada awal penyakit bisanya sulit untuk membedakan dari infeksi virus yang lain. Diagnosis mungkin adalah berdasarkan temuan demam ditambah dua dari berikut : mual dan muntah, ruam, rendahnya jumlah sel darah putih, positif uji turniket, atau tanda-tanda peringatan dengan menilai pada seseorang yang tinggal di sebuah endemik. Daerah tanda-tanda peringatan biasanya terjadi sebelum timbulnya demam berdarah yang parah. Tes turniket, sangat berguna dalam pengaturan di mana tidak ada pemeriksaan laboratorium yang tersedia, melibatkan penerapan manset tekanan darah selama lima menit, dilanjutkan dengan penghitungan setiap perdarahan petechial. Jumlah yang lebih tinggi membuat diagnosis demam berdarah lebih mungkin

Diagnosis harus dipertimbangkan pada siapa saja yang mengalami demam dalam waktu dua minggu berada di daerah tropis atau subtropis. Hal ini bisa saja sulit untuk membedakan demam berdarah dan infeksi virus serupa yang berbagi/memiliki kemiripan banyak gejala demam berdarah. Seringkali, penyelidikan dilakukan untuk mengecualikan kondisi lain yang menyebabkan gejala yang mirip, seperti malaria, leptospirosis, demam tipus, dan penyakit meningokokus.

Perubahan paling awal terdeteksi pada pemeriksaan laboratorium adalah jumlah sel putih yang redah, yang kemudian dapat diikuti dengan trombosit rendah dan asidosis metabolik. Pada penyakit berat, hasil kebocoran plasma pada hemokonsentrasi (seperti ditunjukkan oleh kenaikan hematokrit ) dan hipoalbuminemia. Efusi pleura atau ascites dapat dideteksi dengan pemeriksaan fisik tetapi demonstrasi cairan pada USG dapat membantu dalam identifikasi awal sindrom syok dengue.

Pengobatan
Tidak ada pengobatan khusus untuk demam berdarah. Untuk demam berdarah yang parah, perawatan medis oleh dokter dan perawat berpengalaman dengan efek dan perkembangan penyakit dapat menyelamatkan nyawa - penurunan angka kematian dari lebih dari 20% menjadi kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan tubuh pasien sangat penting untuk perawatan demam berdarah yang parah.

Imunisasi
Tidak ada vaksin untuk melindungi terhadap dengue. Mengembangkan vaksin terhadap dengue / dengue parah telah menjadi tantangan walaupun sudah ada kemajuan terbaru dalam pengembangan vaksin. WHO memberikan saran teknis dan bimbingan untuk negara dan mitra swasta untuk mendukung penelitian vaksin dan evaluasinya. Beberapa vaksin kandidat berada dalam berbagai fase percobaan. 

Pencegahan dan pengendalian
Saat ini, satu-satunya metode untuk mengontrol atau mencegah penularan virus dengue adalah dengan memerangi nyamuk vektor melalui :

• mencegah nyamuk bertelur pada habitatnya dengan manajemen lingkungan dan modifikasi;
• membuang sampah dengan benar dan menghapus habitat buatan manusia;
• mengosongkan dan membersihkan wadah penyimpanan air rumah tangga secara mingguan;
• menerapkan insektisida yang tepat untuk wadah penyimpanan air di luar ruangan;
• menggunakan perlindungan rumah tangga pribadi seperti layar jendela(kawat nyamuk), memakai pakaian lengan panjang
• meningkatkan partisipasi masyarakat dan mobilsasi untuk pengendalian vektor yang berkelanjutan;
• menerapkan insektisida sebagai ruang penyemprotan  (foginng) selama wabah sebagai salah satu langkah darurat untuk mengontrol vektor ;
• pengawasan aktif dan pengawasan vektor harus dilakukan untuk menentukan efektivitas intervensi kontrol. 

Respon WHO

WHO menanggapi dengue dengan cara berikut:

• mendukung negara-negara dalam konfirmasi wabah melalui jaringan berkolaborasi laboratorium;
• menyediakan dukungan teknis dan bimbingan kepada negara untuk manajemen yang efektif dari wabah demam berdarah;
• menyediakan pelatihan klinis, diagnosis pengelolaan dan pengendalian vektor di tingkat regional dengan bekerja sama pada pemerintahan pusat;
• merumuskan strategi berbasis bukti dan kebijakan;
• mengembangkan alat-alat baru, termasuk produk insektisida dan teknologi aplikasi;
• mengumpulkan catatan resmi demam berdarah dengue dan kasus yang parah dari lebih dari 100 negara anggota;
• menerbitkan pedoman dan buku pegangan untuk pencegahan demam berdarah dan kontrol untuk negara anggota.

Sumber :

1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/en/
2. http://www.medicinenet.com/dengue_fever/article.htm
3. http://www.cdc.gov/dengue/
4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0002350/
5. http://emedicine.medscape.com/article/781961-overview
6. http://www.niaid.nih.gov/topics/denguefever/pages/default.aspx
7. http://en.wikipedia.org/wiki/Dengue_fever